我专家与21世纪糖尿病防治的新理念

2013-12-17

21世纪糖尿病防治的新理念

    发布2007年8月23日的荣海钦《糖尿病的强化治疗与超强化治疗》文章(网址:http://www.365heart.com/show/18353.shtml)指出超强化治疗被誉为21世纪糖尿病防治的新理念,晚于杨波专家的2005年《实用糖尿病杂志》发表的《超强化治疗与2型糖尿病控制》数载,与之不同的是,杨波专家的超强化治疗包含了非药物之药膳食疗、中药疗法等全面更重要得内容,因此是糖尿病大超强化治疗方案,之于医学研究和提高糖尿病患者的生存质量和寿命具有更深远的实践意义。如下是该文,详参我专家杨波教授文章互为印证。

糖尿病可以说是医学史上最古老的疾病之一,人类对它的认识已经有数千年了。但遗憾的是,几千年中对糖尿病所积累的正确知识少的可怜,直到19世纪末,在德国人朗格翰发现胰岛的20年后(1889年)才知道糖尿病与胰腺有关[1]。从那以后人类才真正迈开了认识糖尿病的脚步。20世纪初发现、提纯胰岛素并成功用于临床后,1型糖尿病开始从不治之症变成了可治之症,拯救了千千万万患者的生命。虽然在30年代美国曾有一种类似现代双胍类的口服降糖药辛萨林问世,但由于严重的肝毒性很快撤出市场。从60年代开始,一些疗效明显的口服降糖药物才陆续问世,给糖尿病的治疗增添了新的手段。很多医生开始认识到糖尿病是一种很容易诊断和治疗的疾病。症状三多一少;治疗-降糖药物;最后法宝-注射胰岛素。这样,糖尿病的问题好像就一切解决了。在过去的医学教科书中,糖尿病一直是内科学中内分泌与代谢病部分的一种疾病,并曾简单地把糖尿病主要分为胰岛素依赖型和非胰岛素依赖型两大类。但是多年的临床实践证明:糖尿病的常规治疗并不能显著降低糖尿病慢性并发症的致残率和致死率。

在从胰岛素成功用于临床和各种口服降糖药物陆续问世的几十年时间里,对糖尿病的治疗全世界都在实行一种模式,那就是常规治疗或称作一般治疗,以控制糖尿病的三多一少症状和不出现酮症酸中毒为目标。到了上个世纪的90年代初,随着世界卫生组织在1980年颁布了新的糖尿病诊断分型标准,特别是全世界糖尿病发病率的不断上升,国外医学界又开始了对糖尿病的重视和重新认识。回顾性的临床研究发现,虽然许许多多糖尿病患者的临床症状都得到了有效控制,即没有三多一少中的任何表现,但是仍有相当多的一部分患者出现了糖尿病的视网膜病变、肾脏的严重损害和糖尿病足,另有相当一部分患者出现了心梗、中风和因下肢的动脉硬化闭塞而截肢。糖尿病患者的平均寿命要比没有糖尿病的其他人群减少了十几年。也就是说仅仅控制糖尿病的临床症状并不能有效控制糖尿病的各种并发症,并没有显著降低致残率和致死率。

由于高血糖是糖尿病的主要特征并且也是目前该病的唯一诊断标准,人们开始争议:严格控制糖尿病患者的血糖是否可显著降低并发症?有人开始提出:对待糖尿病患者,常规治疗不行,要实行强化治疗,即把血糖控制到正常或接近正常的范围才能有效防止并发症的发生发展。循证医学要求这一推论要有多中心、大样本、随机、对照、双盲、长疗程的临床试验数据才能成立。于是,90年代初期北美DCCT(糖尿病控制与并发症的研究)的临床试验开始,不久欧洲的UKPDS(英国前瞻性糖尿病研究)也开始了。20世纪后期的这两项大规模长时间的糖尿病临床试验研究证明:糖尿病的强化治疗能显著减少微血管并发症,对降低大血管并发症并不十分明显[2]。这里所谓的糖尿病“强化治疗”,就是在治疗过程中经常监测血糖变化,根据血糖水平随时调整药物剂量或胰岛素注射量,力争把“四点”或“七点”血糖的平均值控制到8个毫摩尔/每升以下,糖化血红蛋白HbA1c最好不超过7.0[3]。总而言之,糖尿病的“强化”治疗着眼点就是严格控制血糖。

DCCT的研究对象是1型糖尿病,是由美国和加拿大29个医疗中心对1441例患者所进行的前瞻性研究,平均疗程6.5年,最长的历时近10年,耗资一亿多美元。强化治疗组的患者每日注射胰岛素3-4次,或者用胰岛素泵治疗,即皮下连续基础量胰岛素输入加餐前大剂量,每日测血糖数次,按需要随时调整剂量。1993年结束时的统计结果使整个糖尿病学界为之震惊和兴奋。糖尿病强化治疗组视网膜病变的发生和发展分别降低了7656;微量白蛋白尿的发生和发展分别降低了3443;神经病变的发生和发展分别降低了6957。这一试验结果的公布,是人类第一次从循证医学的角度回答了多年悬而未决的课题:严格控制血糖较一般控制血糖确确实实能延缓、减轻糖尿病并发症的发生和发展[4]

然而,人类90以上的糖尿病为2型,严格控制血糖能否降低2型糖尿病的慢性并发症呢?换句话说,DCCT的结论能否适用于2型糖尿病?另一项大型临床研究UKPDS很好地回答了这个问题。1998年总结发表的UKPDS统计结果,收集了英国23个糖尿病中心新诊断的51022型糖尿病患者的资料,平均疗程10.4年,最长的历时近20年。强化治疗组的视网膜、肾脏、神经等微血管并发症的总发生率下降了25,其中白蛋白尿减少了33,与对照组相比差别皆有显著性[5]。无论DCCT还是UKPDS的研究结果都充分证明:严格控制血糖在正常或接近正常的范围,也就是实行糖尿病的强化治疗,确实可显著降低糖尿病微血管并发症的发生与发展。但是,近年来导致糖尿病死亡的主要原因是大血管并发症,约75的患者死于冠心病,约13的患者死于脑血管疾病,而因糖尿病肾病死亡者仅占约7,其他所有原因只占5。那么糖尿病的强化治疗对大血管并发症的发生发展能否延缓和减轻呢?无论DCCT还是UKPDS的临床试验中都对大血管病变(以心肌梗死发作作为观察指标)的发病作了观察统计,虽然在两个研究中强化治疗组都有所下降,但与常规治疗组比起来,缺乏统计学意义。2型糖尿病患者中约有一半以上合并有高血压,UKPDS的一个亚组研究却发现,如果强化降糖的同时把血压也作为指标严格控制,则糖尿病大血管并发症的发生率显著降低[6]

20世纪后期这两项大规模的临床研究告诉人们,控制糖尿病特别是2型糖尿病慢性并发症的发生发展,不但常规治疗不行,即使强化治疗也不够,要实施超强化治疗。这就是为什么要引入超强化治疗这一理念的本因,是从强化治疗的原始意义上延伸而来。从这两项研究的统计数据中,我们也可以发现即使微血管并发症的降低UKPDS2型糖尿病也不如DCCT1型糖尿病下降的那么明显。为什么2型糖尿病单纯控制血糖并不能得到1型糖尿病那样的结果呢?这是因为2型糖尿病在病因、病理、病机、病位等诸方面,与1型糖尿病有着本质的不同。只是在血糖升高这一点上二者有相同的表象,而糖尿病的诊断依据恰恰单纯根据血糖,所以才把二者放到了“糖尿病”的这一范畴中。本人认为,所谓2型糖尿病,是出现糖代谢调节失代偿并达到糖尿病生化诊断指标时代谢综合征的一种特殊表现过程,除血糖明显增高外,大多还存在高体重、高腰臀围比、高血压、高血脂(脂代谢紊乱)、高血黏度、高血凝状态、高炎性反应、高尿酸、高微量蛋白尿、高内脏脂肪、高胰岛素血症等异常变化中的至少两项以上,不能把2型糖尿病看作是一种简单的血糖升高的疾病仅简单给予降糖治疗,要实施超强化治疗,全面控制代谢紊乱,修复机体受损的神经-内分泌-免疫网络,才能真正有效防止慢性并发症的发生发展。2003年新英格兰医学杂志发表的丹麦Steno-2研究证明:严格控制血糖、血压、血脂,糖尿病患者的并发症比单纯控制血糖者显著降低[7]

早在1988年,有人就指出糖尿病特别是2型糖尿病,与高血压、脂代谢紊乱、冠心病等有着密切相关的联系,很可能它们属于一种综合征,由于机制不清暂时称作X综合征[8]。后来又有人提出这些疾病的产生有一个共同的土壤即共生土壤学说。进入21世纪不久,人类基因组计划就完成了,这将推动人类在分子水平上认识疾病发生发展的机制。现在人们认识到上述疾病的共生土壤就是它们有着相同的或相互关联的致病基因,这些致病基因与环境因素相互作用,会首先导致体内的一种异常病理生理学改变即胰岛素抵抗的发生,由胰岛素抵抗所启动的体内一系列代谢异常若不及时纠正就会逐渐导致上述疾病的发生。既然胰岛素抵抗起着核心和枢纽作用,所以后来就把糖调节受损、高胰岛素血症、中心性肥胖(高内脏脂肪)、脂质代谢异常(甘油三酯升高、高密度脂蛋白降低、低密度脂蛋白增多)、收缩压和舒张压升高、促凝血状态增强、血管内皮功能障碍、体内低度系统性炎性反应、高尿酸血症等称为胰岛素抵抗综合征,又叫做代谢综合征[9]。最近,国际糖尿病联盟在1999WHO代谢综合征工作定义的基础上,新制定了代谢综合征的全球共识定义,把易于早期识别和评定的中心性肥列为第一重要指标[10]

机体之所以出现早期的高胰岛素血症,是胰岛细胞代偿性加强工作的结果。胰岛细胞对周围微环境中血糖的浓度变化最敏感,由于胰岛素抵抗-也就是组织细胞对胰岛素生物作用的敏感性降低,导致血糖不能及时进入细胞代谢而滞留在血液和细胞外液中,高血糖对胰岛细胞的持续刺激使之产生更多的胰岛素来平衡存在的胰岛素抵抗。但胰岛素生产线的有序运转会被超负荷的工作量打乱,生物活性较低的胰岛素原和前胰岛素也被大量分泌出来,所以有些人虽然胰岛素水平很高但血糖不降。当代偿分泌的胰岛素的质和量下降到不能把血糖控制在正常范围时,就出现了糖调节受损(IGT/IFG)或2型糖尿病。一旦到了胰岛素抵抗所致的糖代谢调节失代偿时,其它的代谢紊乱也就接踵而至有的甚至早就存在了。正是这种广泛的代谢紊乱使得体内神经-内分泌-免疫网络受损,机体各组织器官间信息不灵,沟通受阻,调节不力,应急反应迟缓。这种分子水平有序物理化学运动的障碍和异常,必然会在组织器官水平反映出生物功能的改变,并进一步导致器质性病理变化,于是就出现了各种糖尿病大血管、微血管和神经的并发症。

本人认为,要想有效控制2型糖尿病甚至部分1型糖尿病慢性并发症的发生发展,减少致残率和致死率,在糖尿病临床治疗的过程中,一定要尽早实施超强化治疗的理念,全面监测,个体化治疗,超越降糖,综合控制。所谓糖尿病的超强化治疗,就是除了严格控制血糖以外,还要严格控制血压、纠正脂质代谢紊乱、改善血管内皮功能、延缓促血凝状态、降低炎性反应、减除高内脏脂肪,修复受损的神经-内分泌-免疫网络,并在此基础上积极治疗已经存在的各种病理损伤,使糖尿病患者恢复健康。

人类健康的保障有六个环节即改善生活环境、改变不良生活习惯、疾病预防、疾病治疗、患者康复和长期护理。遗憾的是目前大都把着眼点和花费放在了第四个环节即疾病的治疗上,本文所阐述的糖尿病的强化与超强化治疗也是在治疗这个环节上的新理念,而前三个环节可以说无论对政府、组织、个人,特别是对个体,都是低成本高产出的环节,如能在这三个环节上加大投入,就能大大减少糖尿病的发病率。占人类糖尿病差不多95以上的2型糖尿病是一类可以预防、可以治疗并且大多可以治愈的疾病,但几乎99的患者都成为了终身病,很多人是出现了心、脑、眼、肾、神经等严重并发症后才确诊,实在令人痛心。糖尿病特别是2型糖尿病的发生发展与上述六个环节都密切相关,如能把亚健康、保健医学和疾病预防的理念深入人心,万一得病也能在强化和超强化治疗的理念下有效控制病情,不但能堵截2型糖尿病的发病,还能有效降低糖尿病的致残率和致死率,提高人民的健康水平!

 

[参考文献]

    1J. C. Pickup & G. Williams: Textbook of Diabetes 3rd Ed. Blackwell

PublishingOxfordof UK 2003.

    2、陈家伦:世纪之交的内分泌学浅述。中华内分泌代谢杂志,172):65-682001

    3D. B. Kelly: Intensive Diabetes Management 2nd Ed. American Diabetes

Association 1998.

    4Diabetes Control and Complications Trial Research Group: The effect of

intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term

complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 329:977-986

1993.

    5UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group: Intensive blood-glucose

control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and

risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet 352:837-8531998.

    6UK Prospective Diabetes Study Group: Tight blood pressure control and

risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. BMJ

317:703-713 1998.

    7P. Gaede P. Vedel N. Larson et al.: Multifactorial intervention and

cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes.N EnglJ Med

348:383-393 2003.

    8 G. M. Reaven: Role of insulin in human disease. Diabetes

37(12):1595-1607 1988.

    9、李秀钧:胰岛素抵抗综合征。人民卫生出版社,北京,2001

    10、宋秀霞译:国际糖尿病联盟代谢综合征全球共识定义。中华糖尿病杂志,133):178-1802005

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